Sonntag, 16. Juni 2019

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04. Juni 2019

Praxis | Massenweise Absetzungen abgerechneter Verordnungen

Praxis | Massenweise Absetzungen abgerechneter Verordnungen
Foto: AdobeStock/Wayhome Studio

Bei den Abrechnungsstellen der Therapeuten sollen bis Februar 2019 tausende neue Absetzungen eingegangen sein, berichtet Rechtsanwalt D. Benjamin Alt. Betroffen waren vor allem Physiotherapeuten in Baden-Württemberg, die auch weiterhin mit Absetzungen rechnen. Dabei werden zum Teil von der Kasse enorme Summen zurückgefordert – bei manchen Praxen mehr als 1.000 Euro. VPT-Justiziar Alt gibt Tipps, wie Sie sich gegen ungerechtfertigte Absetzungen juristisch wehren können. In einem von ihm begleiteten Fall lenkte die Kasse bereits ein und stornierte die Forderungen.

Weiterhin werden bundesweit Therapeuten – insbesondere Physiotherapeuten – mit Forderungen der IKK classic durch das Abrechnungszentrum Emmendingen konfrontiert. Dabei handelt es sich um Rückforderungsansprüche für Leistungen, die im Jahre 2015 abgerechnet wurden. Insbesondere Physiotherapeuten aus Baden-Württemberg sind betroffen. Es wird immer deutlicher, dass sich die IKK classic von Praxen, die sich nicht anwaltlich vertreten lassen, wenig beeindruckt zeigt.

Uns wurde zugetragen, dass tausende Schreiben von wütenden Praxisinhabern- und inhaberinnen bei der IKK classic liegen und bislang nicht beantwortet wurden. Wir haben die juristische Vertretung sehr vieler Praxen aufgenommen und werden aller Voraussicht nach eine Klagewelle gegen die IKK auf den Weg bringen müssen. Dies gilt für die Fälle, in denen schon Einbehalte stattgefunden haben. Die Kasse hat sich in vielen Fällen noch nicht getraut, Forderungen weiter geltend zu machen, wenn wir mandatiert sind. Allerdings haben, sofern ein Einbehalt stattgefunden hat, bisher keine Rückzahlungen stattgefunden.

Erhebliche Summen gefordert

Häufig handelt es sich bei diesen Rückforderungen um Summen von rund 100,00 Euro. Es geht immer um Zahlungen, welche angeblich im Jahre 2015 unberechtigt von der therapeutischen Praxis abgerechnet worden sein sollen. Teilweise wurden Therapeuten aufgefordert, Zahlungen zu leisten und teilweise wurde bereits der Betrag mit anderen Zahlungen verrechnet.

Eine Vielzahl von schockierten Therapeuten haben sich da­rauf direkt an die IKK classic oder an das Abrechnungszentrum Emmendingen gewandt und ihrem Ärger Luft gemacht. Die
Adressaten zeigten sich von diesen Beschwerden der Therapeuten wenig beeindruckt. Vielmehr werden den Therapeuten Standardantworten geschickt und üblicherweise keine Zahlungen zurückerstattet, welche bereits einbehalten wurden. Es gibt allerdings auch Fälle, in denen keine Einbehalte stattgefunden haben, sondern Zahlungsaufforderungen an die Therapeuten gegangen sind. Auch wenn sich diesbezüglich die Therapeuten an die Krankenkasse oder das Abrechnungszentrum wenden, bestehen diese regelmäßig weiterhin auf die Zahlung.

Es gibt formal keine Möglichkeit des Widerspruchs

Es ist darauf hinzuweisen, dass es einen Rechtsbehelf im Sinne eines Widerspruches oder ähnliches in diesem Falle nicht gibt. Dennoch sollten sich Therapeuten selbstverständlich dagegen wehren, wenn sie den Eindruck haben, dass eine unberechtigte Forderung gestellt wurde. Manche Therapeuten gehen nicht gegen den Einbehalt oder die Zahlungsaufforderung vor, weil es sich zunächst um eine relativ geringe Summe handelt. Dabei darf jedoch nicht vergessen werden, dass mit einer Vielzahl von weiteren Forderungen zu rechnen ist, wenn die Forderungen jetzt bedient werden.

Auch muss darauf hingewiesen werden, dass sowohl das Abrechnungszentrum als auch die Krankenkasse in der Vergangenheit selbstverständlich eine Prüfung durchgeführt und aufgrund der Prüfung die Zahlung vorgenommen haben. Nunmehr die Rückzahlung zu fordern dürfte jedenfalls rechtsmissbräuchlich sein. Eine höchstrichterliche Rechtsprechung zu diesem Thema existiert jedoch bislang nicht.

Wir vertreten in den beschriebenen Verfahren bereits eine Vielzahl von Therapeuten juristisch und können Therapeuten nur empfehlen, sich rechtsanwaltlich gegen die Forderung zu wehren. Jedem Therapeuten muss jedoch bewusst sein, dass die Rechtsanwaltskosten im außergerichtlichen Verfahren zunächst selbst zu tragen sind. Dies schreckt manchen Praxisinhaber ab. Jedoch fallen diese Kosten meist geringer aus, als der Therapeut denkt, zumal eben bei einem Abwarten oder einer Zahlung damit zu rechnen ist, dass erhebliche weitere Forderungen in Zukunft gestellt werden. Erste Physiotherapeuten sehen sich bereits mit Forderungen von über 1.000,00 Euro konfrontiert. Aufgrund der Vielzahl von Fällen gehen wir von einer Gesamtrückforderungssumme von weit über 1.000.000,00 € aus.

Vergleichbare Vorgänge gab es in den vergangenen Jahren auch durch andere Krankenkassen. Der letzte Vorgang dürfte seitens der HEK auf den Weg gebracht worden sein. Diese forderte zum Ende des Jahres 2018 von einer Vielzahl von Therapeuten unberechtigt teils sehr hohe Beträge zurück. Wir konnten hier viele Verfahren positiv für unsere Mandanten entscheiden und erhielten von der HEK dann auch die Bestätigung, dass alle bereits abgesetzten Forderungen seitens des Therapeuten nochmals geltend gemacht werden können, um das Geld von der HEK zu erhalten.

Die derzeit beste Lösung ist es wohl, sich direkt rechtsanwaltliche Hilfe von einem Fachmann bzw. einer Fachfrau mit einschlägiger Erfahrung zu holen, um eine außergerichtliche Lösung zu finden. Gelingt dies nicht, muss ein Klageverfahren durchgeführt werden, um die Krankenkasse in die Schranken zu weisen. Dabei existiert in Deutschland nicht die Möglichkeit einer Sammelklage. Jede Praxis muss deshalb selbst aktiv werden. Ansonsten muss mit weiteren Rückforderungen aus den Jahren 2016, 2017 und 2018 gerechnet werden.

Verordnungen vorab einreichen

Darüber hinaus kann bis dahin aus rechtlicher Sicht zu einem weiteren Schritt geraten werden: Um sicherzustellen, dass es in Zukunft keine derartigen Aktionen mehr seitens der IKK classic geben kann, sollten Physiotherapeuten JEDES Rezept eines Versicherten dieser Krankenkasse vorab von der IKK classic genehmigen lassen. Eine generelle Abweisung dieser Patienten wäre nämlich nicht rahmenvertragskonform. Die IKK classic müsste dann zusichern, dass die Zahlung erfolgen wird, weil die Verordnung vollumfänglich korrekt ist. Dies würde Sicherheit für die Praxis bringen, wäre aber mit höherem Aufwand verbunden. Leider müssten dann Versicherte der IKK classic zukünftig mit Unannehmlichkeiten rechnen.

Nach unserem Kenntnisstand zeigte sich die betreffende Kasse bislang wenig beeindruckt von Therapeuten, welche sich gegen die Absetzungen auflehnten. Eine Abhilfe findet offenbar regelmäßig nicht statt. Fakt ist, dass sich bei uns immer mehr Praxen melden, die sich das Verhalten nicht bieten lassen wollen. Dies gilt auch, weil die IKK classic geäußert hat, dass weitere Überprüfungen und Absetzungen stattfinden werden. Deshalb ist es nachvollziehbar, dass Praxen sich dieses Verhalten nicht weiter ansehen wollen und Patienten der betreffenden Kasse nur noch mit vorher genehmigter Verordnung behandeln. Somit geht aufgrund der ohnehin vollen Praxen der Streit eindeutig zu Lasten der Versicherten, die sich nun ebenfalls immer häufiger beschweren.

Erfolgreich außergerichtlich verhandelt

In einem von mir juristisch vertretenen Fall hat sich eine Praxis erfolgreich gewehrt. Die IKK classic teilte der Praxis auf unser Eingreifen hin in einem Schreiben mit, dass das Abrechnungszentrum Emmendingen angewiesen wird den Fall zu den Akten zu legen und die Forderungen zu stornieren. Das zeigt, dass es doch klappen kann, wenn man sich wehrt, auch wenn formal nicht die Möglichkeit besteht, Widerspruch gegen die Absetzung einzulegen. Darüber hinaus ist leider zu erwarten, dass die Kasse unbeirrt ihr Vorgehen fortsetzt und sogar bereit ist, es auf Klagen ankommen zu lassen. Es dürfte sich langsam die Frage stellen, wie die Krankenkasse mit immer mehr verärgerten Patienten umgehen will, zumal bereits das Bundesversicherungsamt eingeschaltet wurde.

Wir bleiben für Sie am Ball und halten Sie über die aktuelle Entwicklung auf dem Laufenden.

VPT-Justiziar D. Benjamin Alt ist niedergelassener Rechtsanwalt in Aachen. VPT-Mitglieder haben die Möglichkeit einer telefonischen Erstberatung. Übertragen Sie ihm das Mandat für Ihren Fall, benötigt die Kanzlei das Anschreiben des Abrechnungszentrums und eine Vollmacht, um Sie anwaltlich zu vertreten. Die Kosten dafür müssen Sie selbst tragen.


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