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11. Oktober 2019

Lernen & Wissen | Chronischen Schmerz anders bewerten und empfinden lernen

Lernen & Wissen | Chronischen Schmerz anders bewerten und empfinden lernen
Foto: AdobeStock/BillionPhotos.com

Autor: Jan Carl Otto

Psychische und soziale Faktoren beeinflussen bei Patienten mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen maßgeblich den Therapieverlauf und den Behandlungserfolg. Gefragt sind empathische und kompetenzvermittelnde Therapeuten, die bereits bei der Anamnese psychosoziale Aspekte erfassen und ein multimodales Behandlungskonzept aufstellen. Hierbei lernen Patienten, ihre Erwartungshaltung zu reformieren, wodurch sie Schmerzen anders bewerten und empfinden.

Warum Physis und Psyche unzertrennlich sind und auch so behandelt werden sollten, zeigt dieses Beispiel: Eine ehemalige Tennisspielerin litt während ihrer Karriere an rezidivierenden unspezifischen Rückenschmerzen. Sie wurde kontinuierlich von einem interdisziplinären Therapeutenteam betreut. Die Routinediagnostik zeigte neben einer lumbalen Bandscheibenprotrusion ohne neurologische Symptomatik keinen wegweisenden Befund. Weder ärztliche noch therapeutische Maßnahmen konnten ihre Beschwerden anhaltend lindern. Als die Athletin im Buch eines amerikanischen Rehabilitationsarztes vom Zu-sammenhang zwischen chronischen Rückenbeschwerden und psychosozialen Einflussfaktoren las, setzte sie sich mit ihren inneren Konflikten auseinander. Sie erkannte, dass Perfektionismus und Leistungsdruck ihre Schmerzen mitverursacht hatten. In der Folge änderte sie ihre Einstellung zu ihrem Krankheitsmodell – und die Rückenschmerzen linderten sich nahezu vollständig. Rückblickend wurde die lumbale Bandscheibenprotrusion nicht als anhaltende Ursache der Beschwerden eingeordnet.

Psychische Faktoren bei Anamnese berücksichtigen

Das Beispiel aus dem Profisport führt vor Augen, dass die psychischen Faktoren eines Menschen mit chronic nonspecific low back pain (CNSLBP) sowohl in der Pathogenese als auch in der Therapie berücksichtigt werden müssen. Dies gilt ebenso für Patienten, bei denen aufgrund ihres Fitnesszustandes beitragende Faktoren wie Übergewicht oder Inaktivität als Ursachen der Be-schwerden eher unwahrscheinlich sind. Bei Profisportlern oder körperlich austrainierten Patienten kann es aufgrund ihres Status' oder wegen einer gesellschaftlichen Idealisierung zur Bagatellisierung der Schmerzen kommen. Mitunter fühlen sich die Betroffenen mit ihren Symptomen nicht ernstgenommen und verlieren Vertrauen zu Ärzten und Therapeuten. Wechseln sie ihre Behandler, erleben sie unterschiedlichste therapeutische Interventionen, was u.U. ihre Krankengeschichte verlängern bzw. die Genesung verhindern kann. Psychosoziale sowie arbeitsspezifische Risikofaktoren sollten von Anfang an in der Versorgung von CNSLBP-Patienten beachtet werden. Dazu zählen individuelle Verarbeitungsformen emotionaler Reaktionen, familiäre Konstellationen, gesellschaftliche Erwartungen sowie Angsterkrankungen und Depressionen. Diese psychischen Komorbiditäten sind häufig mit Schmerzerkrankungen assoziiert.

Erwartungshaltung beeinflusst Schmerzempfinden

Das Beispiel der Tennisspielerin zeigt, wie die Verarbeitung und Chronifizierung von Schmerzen durch patientenspezifische Überzeugungen und Erwartungen beeinflusst wird. Diese Informationsquelle ist für die weitere Therapie wichtig und sollte folglich bei der Anamnese stets abgefragt und erfasst werden. In diesem Sinne belegt eine aktuelle US-amerikanische Studie, dass die individuelle Erwartung eines Menschen sowie die situationsabhängigen Einflüsse während der Applikation schmerzhafter Reize zur anhaltenden Modulation in der Bewertung der Schmerzintensität führen. Das individuelle Schmerzempfinden ist also ein Resultat aus Schmerzstimulus, bewertenden Einflüssen und deren Verarbeitung.
Die Erwartungshaltung eines Patienten spielt nicht nur für dessen Bewertung eines Schmerzreizes sondern auch für seine Reaktion auf therapeutische Intervention eine entscheidende Rolle. Eine kanadische Studie zeigte, dass die Erwartung an die Therapie eine der wichtigsten Vorhersagevariablen für das positive Ansprechen im Therapieverlauf ist. Die Untersuchung aus dem Jahre 2016 verdeutlicht den Zusammenhang zwischen somatischem Schmerzerleben und psychischen Einflussfaktoren.

Einflussfaktoren auf Chronifizierung identifizieren

Die Bewertung und der Umgang mit Schmerzen sind elementar für die Entwicklung chronischer Schmerzen. Eine Neustrukturierung persönlicher Überzeugungen sowie die Veränderung seines Krankheitsmodelles können einem Patienten helfen, selbstwirksam aktiven Einfluss auf die Erkrankung und den Heilungsverlauf zu nehmen. Hierzu können therapeutische Unterstützung sowie ergänzende Methoden erforderlich sein. So kann z.B. die kognitive Verhaltenstherapie helfen, negative Erfahrungen zu lindern, indem neue gedankliche Wege angebahnt und erlernt werden. Dies eröffnet die Möglichkeit, ein durch Schmerzen entstandenes Vermeidungsverhalten aufzulösen und durch neue Kompetenzen zu ersetzen. Durch Erweiterung des Verhaltensrepertoires können bestehende Ängste abgebaut werden.

Therapieoptionen mit Patienten abstimmen

Die Beziehung zwischen einem Patienten und seinem Therapeuten kann die Wirksamkeit medikamentöser, psycho-, physio- und trainingstherapeutischer Behandlungsansätze verstärken oder abschwächen. Infolgedessen haben die Interaktionen zwischen Patienten und ihren Behandlern fundamentale Bedeutung für die Schmerztherapie. So ist aus der Placeboforschung bekannt, dass verbale Instruktionen, Prozesse des konditionierten Lernens und zurückliegende Erfahrungen das individuelle Ansprechen auf ein Schmerzmedikament beeinflussen. Das wechselseitige Verständnis sowie die genaue Absprache eines stufenweise realisierbaren Therapiekonzeptes sind ebenfalls maßgeblich für den Behandlungserfolg.
Um die Therapieadhärenz eines Patienten zu verbessern, können Techniken aus dem Shared-Decision-Making (SDM) genutzt werden. Beim SDM informiert der Therapeut seinen Patienten zunächst über medizinisch vertretbare Therapieoptionen. Anschließend wird unter Berücksichtigung der Bedenken und Möglichkeiten beider Seiten ein gemeinsam akzeptiertes Konzept entworfen. Wenn Therapieoptionen, fachliche Informationen und das Krankheitsmodell eines Patienten abgestimmt werden, lassen sich bessere Therapieresultate erzielen. Zugleich verbessert sich durch SDM die Patienten-Behandler-Beziehung, was sich positiv auf den Behandlungserfolg auswirkt.

Fazit

Die konsequente Berücksichtigung psychischer und sozialer Einflussfaktoren bei Patienten mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen ist elementar für den Verlauf und das Resultat physiotherapeutischer Interventionen. Individuelle Erwartungen und Überzeugungen beeinflussen, wie Patienten ihre Schmerzen bewerten und empfinden. Chronische Schmerzpatienten können lernen, ihr Überzeugungs- und Krankheitsmodell zu reformieren und sich ein neues Verhaltensrepertoire anzueig-nen. Maßgeblich für den Erfolg der Therapie ist die Beziehung zwischen dem Patienten und einem empathischen und kompetenzvermittelnden Behandler.

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